家门口看病，只收一元挂号费，药品及诊疗费全免；如果要注射，则再加一元。在花都区，45万农村户籍人口实现了“一元钱看病”，足不出村就能免费诊治常见病、多发病。

解决看病难、看病贵，让基层群众看得上病、看得起病、看得好病，一直是广州推进医疗改革的目标。如何实现这一目标，需要坚持，也需要智慧。从简陋的砖头房到“六室一厅”、配齐19种基本医疗设备的硬件“标配”，从土生土长的“赤脚大夫”到统一招聘的医学专业毕业生，花都区通过完善筹资结构、改变管理模式、抓住政策机遇，使乡村卫生站完成了蝶变。

党的十九大报告提出要实施“健康中国”战略，完善国民健康政策，为人民群众提供全方位全周期健康服务。花都区基层医疗建设的目标同样如此：通过计划免疫、慢性病管理、健康档案信息化等手段，最终实现让村民“少生病”的目标。

案例聚焦

拿药注射都仅一元

区内45万村民受益

“阿姨，这是治咽喉炎的药，有清开灵、头孢呋辛；这是治关节肿痛的药，是盘龙七；这是治高血压冠心病的药……”11月9日上午，在花都区花山镇小布村卫生站，乡医黄剑勤从诊疗室走到药房，将药品逐样从药屉中拣出，用透明药袋装好，写好说明，然后从小窗口探出头，仔细地向72岁的村民谭苏梅解释。

“好，知道！”听完黄剑勤的叮嘱，谭苏梅从口袋里拿出一元纸币，将钱展平，交给黄剑勤后，拎着10多包冲剂和几小袋药走了。谭苏梅是小布村村民，去年11月，她不小心摔倒，在花山镇卫生院动过手术，加上心肌劳损等“老人病”，她每个月都要开好几次药，还要定期量血压。幸好卫生站离家不远，最重要的是收费不贵，“看一次病加上拿药也只是1元，药吃完了就再来开”。

谭苏梅刚拿完药，62岁的梁玉桂已经走进诊室等候。她关节劳损，也是每隔一段时间就要来开药，有时还要打止痛针。在这里，注射费同样是1元。小布村卫生站“麻雀虽小”，但“五脏俱全”，100多平方米的空间里，有一个大厅、一间诊室、一间注射室、一间中医推拿室、一个休息室，还有干净的卫生间。

小布村有1000多户人家，自从实施了“一元钱看病”后，老一辈村民彻底改变了“小病忍、大病挨，重病才往医院抬”的旧观念，但凡遇到“头疼脑热”都会到卫生站找乡医。黄剑勤和另一位同事逢周一到周六出诊，每人每天的门诊量为25~30人。除了普通的看诊服务，他们还负责量血压、测血糖等日常保健、健康档案管理以及家庭医生签约服务，每天接待村民30~40人。

花都区“一元钱看病”模式从2008年5月1日开始推行。当时新农合医疗制度已经较为成熟，村民大病重病有了比较好的保障，但门诊看病不能报销。花都区农村户籍人口数量不少，为了解决村民看病难、看病贵的问题，花都区在前往珠海斗门等多地调研、进行测算后，有了一个大胆设想——通过政府出钱的方式向乡村医生购买医疗卫生服务，村民每次只需要交1元挂号费就能在村卫生站看病，门诊报销目录范围内的药品免费供应，如果需要注射就再出1元注射费。

“一元钱看病”药品目录545种

新模式首先在14个村试点。在大多数群众的支持下，这种模式在花都区迅速推开，2009年6月扩大到57个村，2010年9月实现村卫生站全覆盖，目前受惠村民达45万人。

“以花山镇为例，26条村27个卫生站的户籍村民，全部可以享受‘一元看病’。基本实现了小病在家门口解决。”花山镇卫生院副院长邱燕云介绍，“一元钱看病”的药品目录有545种，卫生站医生根据村民的用药习惯尤其是慢性病患者的用药情况，选择250种左右的药物。每间乡村卫生站总的药品使用额度根据服务人数来计算，每人每年的额度为50元。以一条服务人数为3400人的村为例，全年用药经费额度为50元乘以3400人，再分摊至每个月，即一个月的限额为14000元左右。目前金额基本能满足需求。由于有一定的额度，也避免了过度医疗，乡医开的药量均为3天左右。

乡医待遇等同医院编制

“从2008年试点以来，药费额度从最初的每人每年30元，逐步上升到40元、50元。支付方式也发生了变化。2016年与医保并轨后，医保负担了部分财政费用，减轻了政府负担，村民每次看完病后刷医保卡显示产生的费用，医保报销以外的费用由政府负担，但实际仍然是支付1元，与原来没有差别。”

花都区花山镇乡医办负责人何汝钿告诉记者，经过十年的发展，不仅药品种类多了，额度提高了，政府支付的方式改变了，医疗服务水平也有了很大提高。从2012年开始，由区统一招收乡医，待遇与医院编制一样，医疗水平大大提高。乡医有统一的考核方式，乡村卫生站也由基本的医疗服务扩展至更大范围的公共卫生服务，包括慢性病的管理、计划免疫、妇女儿童保障等。在黄剑勤的电脑里，就详细记录着每一种药品的使用情况、每天看病的人数和费用以及已建立电子档案的村民的健康状况。

“一元钱看病”

通过政府出钱的方式，向乡村医生购买医疗卫生服务，村民每次只需交1元挂号费就可在村卫生站看病，门诊报销目录范围内的药品免费供应，如需注射就再出1元注射费。

基层思考

花都区卫生和计划生育局副局长 虞志忠

多管齐下:

财政补助 灵活轮岗 大夫驻村

花都区卫生和计划生育局副局长虞志忠表示，从2008年至今，花都区乡村“一元钱看病”经历了四个阶段，解决了三大关键问题。

2008年-2009年是起步试点阶段。2008年4月，《花都区农村卫生站免费为农民治病（试点）工作实施方案》发布，花都区在16个村卫生站启动试点工作。2009年-2010年期间是全面推广阶段，2009年启动镇（街）村卫生机构一体化建设，2010年9月1日，“一元钱看病”在196间村卫生站全面铺开。

2010年-2014年为规范管理阶段。《花都区开展农村卫生站免费为农民治病工作实施细则》等一系列涉及人员、财务、药品、业务方面的科学规范化管理制度制定出台，还实施了村卫生站绩效考核。从2014年开始，“一元钱看病”进入到健康服务一体化阶段。村卫生站加入了家庭医生签约、健康档案管理等服务。

虞志忠说，“一元钱看病”之所以能一步步铺开，覆盖所有村镇，主要原因是解决了乡村卫生站建设、乡村医生队伍建设、医疗费用等问题。

首先是乡村卫生站的“一体化”管理。虞志忠说，以前，乡村卫生站就像村里的“私人诊所”，坐诊的多是“赤脚大夫”，由于是盈利性质，普遍存在乱收费、医疗服务水平低下的情况。从2009年开始，花都区将乡村卫生站收归镇卫生院统一管理，改为公益性质。区里投入1200万元对196个村卫生站实行标准化建设，改造硬件设施，统一配置医疗设备。从2012年开始，乡村卫生站开始进行信息化管理，实现“光纤入站”。

“乡村医疗服务水平的提升，靠的还是‘乡医’队伍建设。”虞志忠介绍，统一管理后，镇卫生院每月对辖区乡医进行一期以上的全员轮培，区卫计局也定期组织专业知识和技能脱产轮训。镇街卫生机构每年对乡医进行理论和操作技能综合考试，考核成绩与绩效评定挂钩。

为吸引优秀医科毕业生到基层，2012年，花都区编制办拿出了303个乡医编制公开招聘，然而应聘者寥寥——大学生不愿意永远待在村里。为了让人才也能流动到卫生所，花都区其后对乡医招聘使用“区招、镇管、村用”模式，乡医在镇卫生院学习两年后才派驻到村卫生站，在卫生站工作满两年可自由选择是重回镇卫生院还是继续留在村卫生站。乡镇卫生院对所在镇村卫生站的乡医实行六个“统一”——统一岗位设置、统一招聘、统一管理、统一调配使用、统一发展平台和统一晋升渠道。

以小布村卫生站乡医黄剑勤为例，她毕业于广东医科大学，目前正在攻读edf130壹定发在职研究生。她曾在广东医科大学附属医院和花都区人民医院工作，2016年通过公开招聘进入花山镇卫生院。根据轮岗计划，黄剑勤将在小布村卫生站工作两年，随后调回卫生院工作，再一次调岗时她还可以再次下村。

一元钱看病，药费也包含在其中，费用问题如何解决？虞志忠表示，“一元钱看病”有自己的药品目录，最初由新农合资金“买单”。在新农合和城镇医保并轨时，花都区政府积极与广州市、花都区人社局沟通，形成了目前的“医保+区财政补助”的方式，将“一元钱看病”的有效探索传承至今。

10年来，花都区卫生计生部门根据疾病谱的变化和乡医用药的实际情况，每年都调整一次用药目录。目前，基本药物目录已经从2008年的300多种增补到500多种，部分卫生站还新增了150种免费中药饮片或颗粒剂。

由于每个乡医用药习惯不同，大多数村卫生站的常用药物在200种左右，主要针对感冒、支气管炎等疾病。每到月底，村卫生站会将当月的药品使用报告和需求上传给所属卫生院，卫生院按计划在月底配发下一个月的用药。以后是否还会继续增大药费额度，增加药品种类？虞志忠认为，“计划用药”可以减少浪费，关键是如何做好健康管理，少生病才是主要目标。

专家点评

edf130壹定发卫生管理学院 张露文博士

一元三赢:

患者省钱 村医增收 财政减负

张露文博士以花都“一元钱看病”为案例研究过我国基层医疗改革的方向。她表示，花都区“一元钱看病”模式实现了多方参与者的“多赢”：患者省钱是最大的方面。此外，看病方便效果又好，患者满意度达97%以上；惠及范围广，10年累计就诊910.14万人次；控制有效，医保省了开支；节省的资源保证了乡村医生拿到较以前明显增多的薪酬；财政负担也减轻了，10年间仅补贴了1.4亿元医药费用，负担远小于其他县市。

张露文认为，这种“多赢”局面的取得，主要是有关部门创新地设计了一个运行良好的医疗服务提供和支持系统。首先，政府部门高度重视，创造了稳定的制度保障和政策环境，保证“一元钱看病”稳定推行十年。此外，明确了政府和医保的投入责任，确保筹资来源稳定。有关部门设计了科学的控费体系，构建了“先医保制度报销+后财政补助”的框架，医保按人头拨付定额，区政府保障改革配套补助。支付方式改变加上科学的转诊制度，做到了“小病不出村”，节约了大量资源。

此外，在政策推行的过程中，有关部门重建了现代化农村三级医疗服务体系，为居民提供高质量的基本医疗服务。通过优化乡医绩效考核机制，将考核重点放在了提高服务质量、保障居民健康上来，回归了基本医疗本质。

张露文表示，目前，花都“一元钱看病”模式受到省政府好评，并准备在全省试点推广。当前，花都区应细化与分析总结“一元钱看病”模式的筹资结构数据，以便筹资能力更弱的地方政府能根据自身情况进行更细致的改革方案设计，提高推广成功率。

她同时表示，与全国大部分地区一样，花都区的向上转诊做得不错，但向下转诊仍有进步空间。为应对患者的顺利流动，花都区目前已开始了医联体建设，希望在未来一两年内实现患者的便利流动。建设双向转诊制度，需要在未来的工作中着重发力。比如，做好顶层设计，制定完善规章制度，包括转诊原则、转诊条件、转诊流程等。此外，还要设计合理的医保报销政策，核算各级医疗机构的起付线、报销比例等，科学发挥医保的杠杆和引导作用。

数说

“一元”

8年900万人次受益

覆盖范围：

花都区189个行政村、3个居委的196间村卫生站（含4间分站）。

财政投入：

2010年-2017年12月，区财政拨付村卫生站新建维护经费1375.7万元，“一元钱看病”药品耗材费14086.34万元，累计就诊约909.96万人次。

硬件建设：

全区196个村卫生站业务用房全部设置“六室一房一卫”，“六室”指候诊室、诊室、治疗处置室、值班室、预防保健室、消毒室，“一房”指药房，“一卫”指卫生间。实行“19+5”设施配备，“19”是指必须配备诊断床等19种基本医疗设备，“5”是指宣传（告知）栏、资料柜、饮水机、台式电脑、激光打印机5种办公附属设施。

乡医配置：

全区目前共有乡医381名，其中本土乡医343名，占比超九成；编制乡医157名，非编乡医224名。

药品使用：

2018年药品种类已达545种。2017年开始为开展中医药服务的84个村卫生站免费新增中药饮片或颗粒剂150种。

村民满意度：

2017年村民综合满意度为93.45%， 2018年第一季度村民综合满意度达93.85%。

记者

观察

理想照进现实 需要有大智慧

通过推行一元钱看病，花都区基层医疗实现了几大转变。首先，通过诊疗费、药品费用全免等优惠政策，有效引导村民优先选择在村卫生站看病，改变了以往大病小病都要往大医院跑的思维和习惯，方便之余也减轻了村民外出就诊的交通成本和时间成本。而每次看病只需1元，不仅减轻了村民的经济负担，也减轻了他们的思想负担，改变了“小病靠忍”的就医习惯，大大提高了他们的生活质量，实现从医疗向预防的转变。

“一元钱看病”几乎等同于免费医疗，理想照进现实，关键还是行之有效的制度与做法。借助新农合和城镇医保并轨的时机，花都区将“一元钱看病”与医保制度相衔接，大大减轻了财政负担，使这一有效探索延续至今。另外，通过按照服务人口每人每天配50元额度的做法，也节约了财政资源，避免了过度医疗。促进人才流动，使优秀的医科毕业生主动走向农村，这中间都折射着大智慧。

在取得成绩的同时，我们也要看到，花都乡村卫生站仍有完善的空间。如，统一招聘后，乡医的福利待遇大大提升，但由于薪酬、学习条件等方面的差距，对于优秀医科毕业生来说依然吸引力不足。随着生活水平的提高，老百姓对医疗服务及药品使用的要求越来越高，期待花都区基层医改继续发挥“大智慧”，为“健康乡村”建设提供更多宝贵经验。

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